О возможности причинения опасных для жизни повреждений при выстрелах из газобаллонного пневматического пистолета. Пневматическое и метательное оружие Как называются ранения из пневматики в медицине
Ветеринарные клиники, расположенные в больших городах и в сельской местности, регулярно сталкиваются с огнестрельными ранениями животных. Используемое оружие до некоторой степени варьирует в зависимости от местности. Легкое огнестрельное оружие более распространено в крупных городах и их пригородах, тогда как винтовки и охотничьи ружья чаще встречаются в сельской местности. Огнестрельные раны, нанесенные гладкоствольным пневматическим оружием и пневматическим оружием с нарезным стволом, вероятнее всего являются результатом стрельбы подростков.
Выпускаемые огнестрельным оружием остроконечные пули или шарообразные пули (шарики) могут иметь разный диаметр (калибр), массу (веса), состав материала, форму, конструкцию и скорость. Баллистика конкретной пули, т.е. характеристики ее полета, начиная с движения по стволу и заканчивая заключительным прохождением через мишень, также различается в зависимости от этих переменных величин. В результате, тяжесть повреждения тканей варьирует в зависимости от характеристик пули, кинетической энергии, поглощаемой при ударе, и тканей, испытывающих ударное воздействие остроконечной пули.
Пули обычно содержат свинцовый сердечник и могут быть изготовлены с наружной оболочкой (или рубашкой), регулирующей деформацию пули. Пули с частичной оболочкой содержат открытый участок свинцового сердечника – форма и конструкция открытого свинцового конца могут быть изменены для того, чтобы усилить деформацию пули или ее фрагментацию при ударе. Например, полые участки или борозды увеличивают способность пули к уплощению, за счет чего ее движение через мишень замедляется и увеличивается поглощение кинетической энергии пули, что вызывает более сильное повреждение тканей. Фрагментация пули также увеличивает деструкцию тканей при проникновении пули в ткань или при ее движении через ткань.
Деструктивный потенциал пули определяется ее кинетической энергией.
Кинетическая энергия (КЭ) = Масса х скорость2/2
Удвоение массы пули удваивает ее кинетическую энергию, тогда как удвоение скорости учетверяет ее кинетическую энергию. Пули можно классифицировать в зависимости от их скорости: низкоскоростные (менее 1000 фт/с), среднескоростные (от 1000 до 2000 фт/с), высокоскоростные (более 2000 фт/с). Большая часть легкого огнестрельного оружия относится к диапазону низко- и среднескоростных, тогда как большая часть ружей с шарообразными пулями относится к диапазону средне- и высокоскоростных. С увеличением скорости увеличивается и деструктивная способность пули.
Когда пуля наносит удар по ткани, она вызывает повреждение за счет нескольких процессов: разрыв и раздавливание ткани, ударная волна и кавитация. Пули с низкой скоростью двигаются через ткань по прямой линии, создавая устойчивый раневой канал. Поражаются только ткани, вступающие в прямой контакт, и преимущественным повреждением ткани является раздавливание или разрыв ткани. Высокоскоростные пули вызывают значительное повреждение тканей. По мере того как пуля продвигается через ткань, она передает энергию соседней ткани, вызывая высокочастотные ударные волны и кавитацию.
Кавитация – это кратковременное быстрое расширение или раздувание тканей, расположенных рядом с траекторией движения пули, причем ширина этого участка может в 30 раз превышать диаметр пули.
Ударные волны, образующиеся во время движения пули, сжимают и растягивают ткани, расположенные по сторонам и перед пулей. Это кратковременное явление также создает эффект вакуума, который способен засасывать загрязнения глубоко в рану. Ткани разрушаются, региональное кровообращение нарушается, а мягкие ткани, расположенные вне траектории движения пули, могут быть сильно повреждены. Риск инфекции выше при повреждениях, вызванных высокоскоростными пулями, из-за обширного повреждения тканей и нарушения кровоснабжения.
Во время полета пули могут потерять стабильность и отклониться от продольной оси. В результате этого перед ударом об участок тела пуля может отклониться от курса и начать кувыркаться, за счет чего увеличивается профиль ее контакта во время движения через ткани. Кувыркание высокоскоростных пуль увеличивает деструкцию тканей и может усиливать фрагментацию пули, что еще больше увеличивает повреждение тканей. Пули, отражающиеся от твердой поверхности (рикошет), могут деформироваться и кувыркаться, поэтому они потенциально способны вызывать более тяжелые раны, несмотря на снижение скорости. Деструкция тканей больше, если вся кинетическая энергия пули поглощается, по сравнению с пулей, которая прошла через участок тела и вышла, оставшись относительно интактной.
Дробовики способны выпускать круглые дробинки, размер и количество которых могут быть разными. Картина рассеивания дроби обычно расширяется по мере удаления от ствола и имеет коническую конфигурацию. По сравнению с одиночной пулей, при сходном диапазоне скоростей дробовик способен развивать огромную кинетическую энергию и вызывать массивную деструкцию тканей из-за концентрированной плотности дробинок и охвата большой площади поверхности мишени.
Относительная упругость ткани влияет на степень тяжести повреждения тканей – упругие ткани, способные растягиваться, лучше выдерживают огнестрельную травму, чем менее упругие ткани. Плотные ткани, такие как кость, поглощают большую часть кинетической энергии пули; в свою очередь, костные фрагменты могут перемещаться в окружающие ткани в виде вторичных пуль, вызывая дополнительное повреждение. Кожа и легкие обладают более выраженными упругими свойствами и в большей степени способны поглощать кинетическую энергию пули. Несмотря на то, что скелетные мышцы и ткань печени обладают одинаковой плотностью, печень более упруга, что делает ее более уязвимой к образованию разрывов или расслаиванию, в частности – из-за кавитационных эффектов высокоскоростных пуль.
Во многих случаях владелец животного не знает, что по его питомцу был произведен выстрел. Большинство травм возникает, когда питомец убегает от хозяина или остается без присмотра, и они могут быть ошибочно приняты за укушенные раны или автомобильные травмы. Высокоскоростные пули с большей вероятностью проходят насквозь через большинство мягких тканей, не оставляя явных металлических осколков, видимых на рентгенограммах. Раны, находящиеся на противоположных сторонах животного или выглядящие визуально ориентированными (входное и выходное отверстия раны), должны вызывать наибольшие подозрения.
Большинство животных с огнестрельными ранами поступают через службу скорой помощи, поэтому в случае нестабильности пациента (при необходимости) должны быть приняты экстренные меры. Необходимо получить полный набор рентгеновских снимков затронутой области тела. Если обнаружены сквозные ранения одной или несколькими пулями, то необходимо сделать дополнительные рентгеновские снимки краниально и каудально относительно входного и выходного отверстий.
Дефинитивный диагноз огнестрельной раны часто затруднен, кроме тех случаев, когда в ране сохранились металлические фрагменты пули. У пациентов с тяжелыми травмами рекомендуется определить развернутую формулу крови и биохимический профиль сыворотки, которые помогут оценить состояние пациента и выявить органы, которые могли быть повреждены пулей.
В зависимости от местоположения и характера ран можно использовать ультрасонографию, пульсоксиметрию, электрокардиографию и анализ газов крови для дополнительной оценки состояния пациента с критическими травмами.
После того как выявлены опасные для жизни травмы и состояние пациента стабилизировано, следует произвести тщательное исследование области раны. В случае некоторых ран оценка степени тяжести повреждения может быть трудной. Первоначальная очистка раны, небольшая санация и наложение временной повязки на рану более предпочтительны, нежели агрессивная обработка раны, так как они дают время для большей стабилизации повреждения тканей. Немедленная агрессивная обработка в этих случаях может привести к удалению ткани, которая на самом деле была жизнеспособной, но находилась в состоянии сосудистого стаза. Седация или наркотизация пациента для проведения процедуры, повторение которой может потребоваться позже, может создать ненужный риск для пациента. Уровень повреждения тканей обычно можно адекватно оценить в течение 24 часов. В этот период ожидания следует обеспечить поддержку раны повязкой и аналгезию и начать системную антибиотикотерапию. Наиболее частыми бактериями, встречающимися в наружных ранах, являются коагулазо-позитивные стафилококки и Escherichia coli.
В случае пациентов с тяжелыми травмами или сильными болями седация может способствовать адекватной очистке раны. Состригание шерсти вокруг раны облегчает оценку раны. Размещение в ране стерильного водорастворимого геля или заполнение раны стерильной салфеткой, пропитанной физиологическим раствором, предотвращает дальнейшее загрязнение раны шерстью. Шерсть с краев раны можно удалить с помощью ножниц, на лезвия которых нанесен стерильный гель для улавливания шерсти. Показано, что водопроводная вода является цитотоксичной для фибробластов, но ее можно использовать в случае сильного загрязнения. Если загрязнение минимальное или умеренное, то первоначальную очистку раны можно провести с использованием стерильного физиологического раствора или разбавленного антисептического раствора (повидон-йод в разведении 1:9 или хлоргексидин в разведении 1:40). Поскольку основное значение имеет физический аспект промывания, то антисептические растворы могут быть не обязательными; это зависит от уровня загрязнения. Можно приложить подходящее давление (4-15 фунтов/кв. дюйм) с помощью шприца объемом 20 мл и иглы 18 калибра. Более высокое давление может привести к перемещению дебриса и бактерий в глубину тканей, а не к их удалению. Небольшие гемостатические зажимы-москиты можно использовать для осторожного расширения раны, чтобы способствовать промыванию и дренажу данной области. Необходимо провести осторожное исследование (зондирование) раны для оценки затронутых тканей и степени повреждения. Необходимо очень осторожно исследовать раны, расположенные над полостями тела, для предотвращения случайного загрязнения глубоких тканей или вскрытия плевральной или перитонеальной полостей. Во время начального обследования раны следует использовать стерильные инструменты и асептическую технику, независимо от степени загрязнения раны. Если это возможно, то на раны следует наложить стерильную повязку. Частота смены повязок зависит от количества и типа отделяемого. Не рекомендуется зашивать раны, чтобы обеспечить дренаж в процессе заживления раны. Может потребоваться периодическая санация раны до образования здорового грануляционного ложа.
Отравление свинцом редко наблюдается в случае задержанных в организме пуль, поскольку они обычно с течением времени окружаются соединительной тканью. Удаление пуль следует обдумать только в том случае, если они легкодоступны и их удаление не создает дополнительного риска для пациента.
Большинство пуль способно вызывать переломы костей в зависимости от массы и скорости пули, количества мышц, окружающих кость, и площади удара (трубчатая кость против губчатой кости). Более мягкая губчатая кость менее чувствительна к фрагментации. Высокоскоростные пули способны дробить кость, направляя фрагменты в прилежащие мягкие ткани и усиливая деструкцию тканей. Проникновение пуль в суставы требует артротомии для удаления металлических осколков и фрагментов хряща и кости. Свинец медленно растворяется в суставной жидкости и с течением времени всасывается в системный кровоток.
У стабильного пациента за рентгенографией обычно следует обследование раны, ее санация и обильный лаваж. Стабилизация переломов зависит от конкретного перелома, но сохранение кровотока в местных тканях и костных сегментах критично для положительного исхода. Обширное мертвое пространство обычно обрабатывают с использованием замкнутой отсасывающей дренажной системы. В случае обширной травмы конечностей может быть целесообразна ампутация.
Большинство пациентов с тяжелой огнестрельной травмой мозга обычно подвергают эвтаназии. Однако для многих пациентов с минимальной неврологической недостаточностью может быть достаточно поддерживающего лечения и антибиотиков широкого спектра действия.
Пациентов с подозрением на спинальную травму следует зафиксировать, чтобы предотвратить движение. Перед седированием пациента рекомендуется провести полное неврологическое обследование, но при интерпретации результатов неврологического обследования следует быть осторожным, если состояние пациента по-прежнему остается нестабильным. Для оценки тяжести травмы и для определения необходимости стабилизации перелома или декомпрессии спинного мозга используют рентгеновские снимки и КТ.
Укушенные раны
Укушенные раны у собак и кошек составляют от 10% до 15% от всех случаев ветеринарных травм, хотя точная заболеваемость неизвестна. Все укушенные раны следует считать загрязненными, независимо от того, являются ли они открытыми (проникающими через кожу) или закрытыми (раздавливающими кожу). Наиболее часто выявляемым в культуре патогенным организмом является Pasteurella multocida. Челюсти собак могут развивать давление от 150 до 450 фунтов/кв. дюйм. Резцы и клыки собак могут прикладывать к коже сдвиговые усилия, если они действуют перпендикулярно поверхности кожи и остро разрезают ткани. При углах менее 90 градусов растягивающие усилия могут вызывать отрыв кожи, а также грыжи и омертвение подлежащих тканей. Сжимающие усилия вызывают классические колотые раны, оставляемые клыками собак, или раздавленные раны, оставляемые премолярами или молярами.
Уникальные патологические результаты (в случае укушенных ран) обусловлены проникновением упругой кожи в менее упругие подлежащие ткани с повреждением большой прямой кожной артерии и вены и нарушением коллатерального кровоснабжения. Подъем и встряхивание кожи часто приводят к выглядящему безобидным поверхностному повреждению с потенциальной возможностью тяжелого повреждения более глубоких тканей и нижележащих органов (так называемый «эффект айсберга»).
Множественные и тяжелые укушенные раны могут вызвать синдром системной воспалительной реакции (SIRS), при котором избыточная активация или утрата местного регулирования воспаления приводят к генерализованному иммунному ответу. После стадии воспаления заживление раны не будет происходить до тех пор, пока мертвая или инфицированная ткань не будет удалена из раны и присутствие таких тканей потенцирует SIRS.
Укушенные раны, в зависимости от их тяжести и анатомического положения, могут вызвать широкий спектр опасных для жизни проблем. Всех пациентов с укушенными ранами следует обследовать на наличие сердечно-сосудистых или респираторных аномалий. Необходимо определить степень гемодинамических нарушений и скорректировать их посредством внутривенного введения электролитов, коллоидных растворов или продуктов крови. Сосуды, продолжающие кровоточить, несмотря на давящие повязки, необходимо найти и лигировать. Конечности, голова и шея являются наиболее частыми местами укушенных ран, затем следуют ткани грудной клетки или живота. Раны промежности являются наименее частыми. Среди собак мелких пород наиболее частыми являются раны грудной клетки и живота.
Укушенные раны необходимо исследовать с целью оценки степени травмы нижележащих органов. Перед асептической хирургической операцией следует состричь шерсть на обширном участке вокруг укушенной раны, обработать кожу и накрыть ее стерильными салфетками. В случае ран грудной клетки и живота операционное поле должно быть достаточно большим, чтобы при необходимости можно было выполнить торакотомию или диагностическую лапаротомию.
Жизнеспособность укушенной конечности можно оценить по цвету поврежденной ткани, температуре конечностей, по наличию кровотечения из срезанного когтя на задней лапе (при достаточном системном артериальном давлении), по результатам периферической пульсоксиметрии или допплеровской ультрасонографии, измерения температуры межпальцевой перепонки или селективной ангиографии.
Колотые раны можно хирургически иссечь, создав отверстие, в которое можно поместить стерильный гемостатический материал или ввести палец в перчатке для того, чтобы раздвинуть подлежащие ткани и получить доступ к коже, фасциям и мышцам. Раны с небольшой или минимальной травмой тканей можно оставить открытыми для дренажа и заживления вторичным натяжением или закрыть кожными швами после тщательного лаважа. В случае более загрязненных ран удаляют шерсть и чужеродный материал. Раздробленные или некротизированные мышцы, жир и фасции иссекают. В идеале санацию раны осуществляют в одну стадию. Если на шее или туловище есть свободная кожа, возможна более агрессивная санация. К конечностям необходим более консервативный подход.
Каждую укушенную рану необходимо рассматривать индивидуально с учетом того, давно ли была нанесена травма, тяжести травмы, одиночная ли рана или несколько ран, степени загрязнения и качества кровоснабжения. При наличии сомнений отсрочьте закрытие раны. При закрытии укушенной раны обширное локальное иссечение всех загрязненных и травмированных тканей позволяет стандартное закрытие без мертвого пространства, без чрезмерного натяжения и с минимальным использованием абсорбируемого шовного материала. Если есть сомнения относительно состояния тканей, то следует установить дренаж. Альтернативой может быть отсроченное первичное закрытие с чередованием влажных и сухих повязок в течение 3-5дней, которое позволит отличить жизнеспособные ткани от нежизнеспособных.
Лечение раны посредством заживления вторичным натяжением должно обеспечить преимущества грануляции, сокращения и эпителизации при оптимальном дренаже раны против длительности и высокой стоимости лечения раны, риска рубцовой контрактуры над суставом, приводящей к нарушению функции сустава, и потенциальной возможности плохого косметического эффекта. Для предотвращения образования мертвого пространства и образования серомы необходим дренаж. В зависимости от раны следует использовать простые прямые разрезы, пассивные дренажи или активные дренажные системы.
При наличии инфекции рекомендуется выполнить посевы раневого отделяемого на аэробные и анаэробные культуры для выбора подходящих антибиотиков. Посевы из острых неинфицированных укушенных ран бесполезны для определения потенциально инфекционных микроорганизмов. Лучше всего выбрать бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Антибиотиками выбора являются пенициллин для внутривенного введения или производные пенициллина. Фторхинолоны можно использовать против устойчивых грамположительных и грамотрицательных инфекций. Антибиотики не являются заменой соответствующего хирургического лечения укушенных ран.
Изучением оружейных ранений мирного времени (ОЧМР) мы стали заниматься с 1990 г. Это обусловлено тем, что до 1990 года, больных с ОЧМР в год поступало не более двух раненых, почему и проблемного интереса они не представляли. После 1992 года количество подобных раненых резко возросло, что потребовало сконцентрировать внимание на особенностях диагностики и лечения подобных пострадавших.
Огнестрельные ранения. Под огнестрельными ранениями подразумеваются ранения, нанесенные из любого огнестрельного оружия или устройства (пистолет, ружье, орудие, мина, самодельное стреляющее устройство и пр.), снаряд из которого (вне зависимости от его типа: пуля, газ, дробь, «сечка», осколки первичные или вторичные и пр.) выбрасывается посредством взрыва взрывчатого вещества (порох, пластит, динамит и др.).
Оружейные ранения. Под оружейными ранениями подразумеваются ранения, нанесенные из любого не огнестрельного оружия или устройства (лук, арбалет, духовое (пневматическое) ружье или пистолет, ружье для подводной охоты, производственные устройства (дюбель) и др.), снаряд из которого, вне зависимости от его типа (пуля, стрела, металлический стержень и пр.), выпускается посредством любого метательного устройства, несвязанного с взрывом (пружина, тетива, сжатый воздух).
Резкое увеличение количества таких пострадавших мы объясняем криминализацией России, когда споры между отдельными группировками «бизнеса» стали решаться не на правовом, а на криминальном поле, а расслоение общества на очень бедных, нищих и очень богатых породило процветающий бандитизм. Приобретение же огнестрельного оружия (в том числе и табельного) не представляет труда.
В мирное время в первые, два часа после ранения в нейрохирургический стационар поступает 78,8% раненых, а позже 7 часов с момента ранения они вообще не поступают или такие поступления единичны и составляют десятые или сотые доли процента.
Это обусловливает два принципиальных положения:
Быстрая, в течение первых часов, доставка раненых в нейрохирургическое отделение приводит к тому, что в специализированный стационар попадают раненые, которые в военное время погибают на поле боя. Это обычно пострадавшие в коматозном состоянии с радиальными, диаметральными (завершенными или не завершенными) ранениями, а также ранениями задней черепной ямки. Эти ранения (особенно задней черепной ямки) относятся к разряду очень тяжелых. Кроме необычно тяжелых огнестрельных черепно-мозговых ранений нанесенных из табельного оружия, в мирное время встречаются и другие особенности огнестрельных ранений.
К особенностям огнестрельных ранений мирного времени относят и ранения из газового пистолета. Выстрелы обычно производят или в упор, или с малого расстояния (1-2 метра). При этом особенно если ранение причинено в область чешуи височной кости, оно может быть проникающим и сопровождаться повреждением головного мозга не только частицами заряда (прокладки типа пыжей) или костными отломками, но и самим зарядом (газом). Степень повреждения мозга зарядом, зависит от состава газа (слезоточивый, нервнопаралитический и пр.). Такое ранение может сопровождаться развитием специфического энцефалита, а присоединившаяся гнойная инфекция может значительно отяжелить состояние раненого.
Специфичны также ОЧМР, нанесенные из гладкоствольного: длинноствольного - охотничьи ружья или короткоствольного - переделанные под дробовой заряд газового пистолета, или дробового пистолета иностранного производства. Заряд такого пистолета чаще всего содержит дробь № 9 – «бекасинник».
Ранения, нанесенные с малого расстояния (до 2 метров) могут быть проникающими и сопровождаться повреждением твёрдой мозговой оболочки и вещества мозга, как самим зарядом, так и костными отломками. Дробовой заряд обычно глубоко в мозг не проникает, располагается компактно в корковых отделах мозга, хотя отдельные дробины могут проникать и достаточно глубоко в белое вещество.
Тяжесть огнестрельных ранений нанесенных их охотничьего длинноствольного не нарезного оружия зависит от калибра ружья, сверловки его ствола (цилиндр, чок, получок) и заряда (дробь, пуля). Здесь применяют дробь разного калибра, чаще всего № 3 и большего, вплоть до картечи. Такой заряд, выпущенный с малого расстояния, при попадании в тело человека, ведет себя как разрывная пуля, причиняя глубокую, рваную рану с массивным повреждением вещества мозга.
Возможны и иные ранения, нанесенные из самопалов, обычно изготовленными кустарно и подростками. Такое устройство представляет собой металлическую гладкоствольную трубку, наглухо заделанную с одной стороны (казенная часть) и имеющую отверстие для запала. Пороховым зарядом может быть как порох (чаще всего охотничий или извлеченный из боевых патронов), а также и самодельное взрывное вещество (смесь селитры, толченого угля, серы, порошка марганцовокислого калия и иных ингредиентов в произвольной пропорции). Оружие крайне неустойчивое, опасное для применения, часто взрывается в руках стреляющего. Несовершенство такого оружия приводит к тому, что почти одинаково часто из него вылетает как заряд («сечка», дробь, стальные шарики), так и казенная часть (последняя в голову стреляющего).
При выстрелах с ближнего расстояния огнестрельная рана осложняется ожогами термическими и химическими, особенно если в состав взрывной смеси входит марганцово-кислый калий. Такие ожоги могут привести к трудно поддающемуся лечению токсическому энцефалиту.
Проникающие ранения черепа могут возникать при выстрелах из « безобидного» неогнестрельного оружия. Такие ранения достаточно часты при выстрелах с близкого расстояния из пневматического («духового») оружия, особенно если оно заряжено стальными шариками или свинцовыми пулями, а оружие автоматическое и в голову попадает сразу несколько зарядов (особенно в чешую височной кости).
Не менее серьезными черепно-мозговыми ранениями могут быть ранения, нанесенные стрелой, выпущенной из лука. Стрела, выпущенная из арбалета, может пробить грудь взрослого лося насквозь. Попадая в череп человека, она может причинить диагональное (радиальное) проникающее ранение черепа.
В диагностике ОЧМР решают две основные задачи:
При всех обстоятельствах (возможность быстрого после ранения) оказания специализированной медицинской помощи имеет первостепенное значение.
Основным принципом хирургического лечения оружейных ран черепа и мозга является их ранняя, радикальная санация путем первичной хирургической обработки с удалением всех инородных тел, жидкой крови и кровяных сгустков, мозгового детрита и некротизированных тканей мозга с активным дренированием раны, свободной пластикой твердой мозговой оболочки и зашиванием раны наглухо (вокруг дренажа).
При хирургической первичной обработке оружейного ранения необходимо помнить, что наиболее инфицированными инородными телами мозга (в течение первого полугодия), являются костные отломки, частицы головного убора, а не сама пуля. Поэтому действия хирурга должны быть направлены на удаление всех инородных тел. Погоня «за пулей» не является самоцелью операции, хотя ее удаление (вместе с другими инородными телами) желательно. Кроме того, не следует забывать, что раневой канал не является гладкостенной трубкой. Благодаря тому, что при прохождении через мозг возникает временно пульсирующая полость, происходит растрескивание мозга на расстоянии от основного раневого канала. Вследствие этого от основного раневого канала, на всем его протяжении отходит множество микротрещин направляющихся в глубину, в вещество мозга. Эти трещины инфицированы также как и основной раневой канал.
Следует также иметь в виду, что инородные тела (костные отломки, волосы, части головного убора и пр.) у входного отверстия внедряются вглубь черепа и мозга, а у выходного, наоборот, в мягкие ткани, в покровы черепа. Основная масса инородных тел (кроме пули) концентрируется в полости черепа у входного отверстия на глубине до 5-7 см. Погоня за отдельными дробинами, находящимися в глубине мозга, в его ядрах или желудочках далеко не всегда целесообразна. Следует учитывать, что при этом само хирургическое вмешательство может причинить травму большую, чем само оружейное ранение. В то же время, чем радикальнее произведена первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, тем меньше шансов возникновения гнойных осложнений (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, гнойный вентрикулит) – одной из основных причин летальности при ОЧМР.
В данном обзоре хотелось бы показать последствия плохой защиты при игре в хардбол . Выкладываю частную подборку фото и видео хардбольных ранений, ранений из пневматического оружия (винтовки и пистолеты), вырезаний пуль и т.д. Любителям кровяки посвящается. Слабонерным, беременным и т.д. просьба не заходить. Перед прочтением помните, что травмы есть в любом спорте, а не только в хардболе. И вообще хардбол это не больно .
Ну, начинаем. Если Вы уже зашли сюда - будем считать, что Вы уже морально готовы увидеть всю жесть хардбола. Для хардболистов любое ранение - повод вспомнить и обсудить, а также мотивация к приобретению защиты.
Здесь мы видим стандартное фронтальное попадение из Аниксоподобного ствола. Попадание вроде не проникающее, но в силу сезона года (лето) получилась хорошая шишка.
А здесь уже зимнее ранение. Попадание по рукам на харде довольно частое явление. Поэтому стоит задуматься сразу о хороших перчатках. В силу зимы - попадание не кровавое, но пуля в пальце тоже выглядит эффектно.
А вот уже проникающее ранение. Виновник торжества - Аникс 111LB . Опять же лето и желание бегать с минимумом одежды.
А здесь снова попадание в палец. Дело было поздней осенью 2012г. уже по холоду - крови не особо много. До дома не чувствовал вообще. После этого палец не сгибается около месяца. Сейчас (январь 2013г) полностью функционирует. О попадании не напоминает.
И снова руки. Немного кровавее предыдущих. Здесь стоит заметить обычное скопление людей возле раненого - дикое желание хардеров помочь собрату и извлечь пулю.
А здесь мы видим бойца, который даже и не замечает, что с его руки медленно покапывает кровушка.
И еще одно.
Для любителей чего поживее выкладываю видео с извлечением пули. Вроде и пневматика , но морок порой доставляет много.
Введение
Пулевые и дробовые ранения чрезвычайно многообразны. Многообразие обусловлено различными типами применяемого оружия, калибром оружия, типом боеприпаса, расстоянием выстрела, траекторией поражения.Часто дробь и пули от пневматического оружия в поверхностных мягких тканях на рентгенограммах кошек и собак являются случайной находкой, не имеющей клинического значения. Но бывают и случаи, требующие вмешательства хирурга.
Понятие о кинетическом оружии
Все оружие, воздействующее на цель посредством выстреливаемых твердых поражающих элементов, называется кинетическим. Поражающие элементы передают объекту свою кинетическую энергию или ее часть. От количества переданной энергии зависят повреждения.Формула кинетической энергии известна из школьного курса физики: E=(mv2)⁄2, где m – это масса пули,
а v – ее скорость. В системе СИ масса берется в килограммах, а скорость – в метрах в секунду, в результате получается энергия в Джоулях.
Начальная кинетическая энергия пули в момент вылета из ствола называется дульной энергией. Это базовая характеристика, позволяющая оценить мощность оружия. В процессе полета пуля движется по инерции, тормозится, преодолевая сопротивление воздуха, ее скорость и кинетическая энергия уменьшаются.
По способу производства выстрела и разгона поражающих элементов кинетическое оружие можно разделить на огнестрельное, пневматическое и метательное. Огнестрельное оружие для разгона поражающего элемента и производства выстрела использует давление продуктов взрывообразного сгорания пороха или иного метательного взрывчатого вещества. В пневматическом оружии для разгона поражающего элемента и производства выстрела используется давление сжатого газа (например, воздуха). Действие метательного оружия основано на использовании мускульной силы человека, силы тяжести, упругих свойств материалов.
Примерные характеристики различных типов оружия приведены в таблице 1.
Раневая баллистика и раны
Движение снаряда в тканях организма и механизмы образования повреждений изучаются раневой баллистикой. Объем и степень повреждения тканей зависят от множества факторов, определяемых баллистическими характеристиками ранящих снарядов. Значение имеют скорость снаряда, его масса, форма, устойчивость движения, деформация, угол встречи с целью и т.д. Решающее значение имеет величина переданной тканям энергии.В механизме образования раны значение имеют четыре фактора:
1. Воздействие ударной волны. В момент соприкосновения пули с поражаемыми тканями тела происходит уплотнение среды, вызванное ударной волной, которая распространяется впереди пули (со скоростью звука в тканях – 1465 м/с).В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, представляющий собой проникающую щель неправильной формы, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, а также фрагментами самого снаряда. Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков ткани, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки. Ткани, получившие молекулярное сотрясение из-за эффекта кавитации, входят в потенциальную область вторичного некроза. Это ткани с многочисленными микрокровоизлияниями и внутриклеточными деформациями. Обширность этой области зависит от многих факторов. В частности, от количества энергии бокового удара снаряда, переданной тканям, и от характера временно пульсирующей полости в тканях вследствие эффекта кавитации. Вторичный некроз тканей – динамично развивающийся во времени процесс, масштабы которого зависят от хирургической обработки раны и лечения.
2. Прямое поражающее действие ранящего снаряда. То есть разрушение тканей на пути прохождения пули с образованием раневого канала.
3. Воздействие энергии бокового удара. Является значимым при скорости пули около 300 м/с и более. Когда ранящий снаряд проходит через ткани, последние вслед за ним смещаются в стороны, и образуется временно пульсирующая полость (ВПП), размеры которой, в зависимости от кинетической энергии, переданной тканям, превышают диаметр снаряда в 10–25 раз. Продолжительность существования ВПП превышает время прохождения снаряда через ткани в 1000–2000 раз. Эта полость за доли секунды успевает совершить несколько сотен пульсаций, выбрасывая обрывки тканей по ходу и против хода пули.
4. Воздействие воздушной струи, сопровождающей полет снаряда. Вихревым потоком воздуха, идущим за снарядом, в раневой канал затягивается пыль, частицы шерсти и кожи.
В силу неравномерного растяжения мышечных волокон раневой канал в мышцах может быть непрямолинейным. На границах тканей с разной плотностью ранящий снаряд может менять траекторию движения. При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды (частицы первичного и частицы поврежденной кости), которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.
Огнестрельные ранения подразделяют на сквозные и слепые. Сквозное ранение возникает при прохождении пули с высокой кинетической энергией насквозь через тело. При этом наблюдается наличие входного и выходного отверстий. Входное отверстие небольшое, с ровными краями, меньше калибра пули. Выходное отверстие может превышать калибр пули в разы, края выходной раны рваные, неровные, расходящиеся в стороны. Слепые ранения возникают при попадании пуль менее мощных боеприпасов, прохождении пули через кости, ранении пулей на излете. При таких ранениях входное отверстие также достаточно небольшое и ровное. Слепые ранения обычно характеризуются множественными внутренними повреждениями.
Законы раневой баллистики распространяются не только на пули, но и на осколки, шарики, картечь и дробь, однако последние благодаря своей неправильной форме и беспорядочному полету, несмотря на большую начальную скорость, быстро теряют ее.
Понятия, характеризующие боеприпасы по их воздействию на организм
Проникающая способность (пробивное действие) – способность пули проникать сквозь преграду. Определяется путем, пройденным пулей по баллистической траектории в преграде (то есть внутри цели после попадания в нее). Зависит от массы и скорости пули, типа пули (геометрии, материала, конструкции и др.), а также от баллистической устойчивости (способности пули сохранять без изменения свое положение) при движении внутри цели.Останавливающее действие (останавливающая способность) – характеристика пули, определяющая степень потери целью способности к нападению или передвижению. Высокое останавливающее действие пули предполагает прежде всего быстрое выведение цели из строя, но не обязательно летальный исход. Останавливающее действие зависит от скорости, калибра, массы, геометрии и конструктивных особенностей конкретного типа пули и наиболее важно для оружия ближнего боя (пистолета, револьвера, гладкоствольного ружья). Останавливающее действие пули тем сильнее, чем скорее нарушаются функции живого организма после ее попадания, что непосредственно зависит от степени поглощения целью кинетической энергии пули и потому наиболее резко выражено у тупоконечных пуль. Имеет значение и способность пули деформироваться при проникновении в ткани: безоболочечные свинцовые пули сплющиваются и останавливаются раньше твердых оболочечных.
Убойное действие пули (поражающая способность) – характеристика пули, описывающая вероятность причинения смерти при попадании в живую цель. Убойное действие не тождественно останавливающему действию пули. Высокоскоростные пули небольшого калибра обладают хорошей поражающей способностью по живой цели (высоким пробивным и достаточно высоким убойным действием), но невысоким останавливающим действием. Пули могут быть сконструированы так, что при попадании в мягкие ткани они деформируются, существенно увеличивая свой диаметр, это сделано для повышения поражающей способности, такие пули называют экспансивными.
Виды оружия, боеприпасов и особенности повреждений
При стрельбе из гладкоствольного оружия (охотничьи ружья) могут использоваться дробь и пули. После выстрела дробовой заряд обычно летит единой компактной массой на расстояние в один метр, затем от него начинают отделяться отдельные дробины, через 2–5 м дробовой заряд полностью рассыпается. Дальность полета дроби составляет 200–400 м. Степень рассеивания дробового заряда определяет особенности дробовых поражений при различных расстояниях выстрела. Пули для охотничьих патронов могут быть круглыми (в форме шара), турбинными (чаще это цилиндр с ребрами или отверстием по оси), стрелочными (в задней части есть стабилизатор).В нарезном огнестрельном оружии, к которому относят охотничьи винтовки и карабины, различные виды табельного и боевого оружия, используются пули, имеющие оболочку из медного сплава или стали. В малокалиберном оружии могут применяться свинцовые безоболочечные пули. Малокалиберным называют оружие калибра менее 6,5 мм, нормального калибра – от 6,5 до 9 мм, крупнокалиберным – от 9 до 20 мм.
В пневматическом оружии в качестве боеприпасов обычно используются свинцовые пули или шарики, покрытые медью или латунью. Распространены пневматические винтовки и пистолеты калибра 4,5; 5,0; 5,5; 6,35 мм с дульной энергией до 7,5 Дж, такое оружие не требует лицензии, продается свободно. Более мощные винтовки с дульной энергией до 25 Дж относятся к спортивному или охотничьему оружию, для его покупки требуется разрешение на хранение или ношение гражданского оружия. Пуля, выпущенная из оружия такого класса, может вызывать повреждения, практически не отличимые от повреждений, вызванных применением огнестрельного оружия с аналогичными пулями или дробью. Существуют пневматические винтовки с дульной энергией выше 25 Дж.
В качестве поражающего элемента в травматическом оружии используются пластиковые или резиновые пули. Большинство из них рентгеноконтрастны, но встречаются пули из пластика, практически не отличающегося по рентгеновской плотности от мягких тканей. Для повышения поражающей способности многие модели пуль снабжены металлическим сердечником. Примеры пуль для различных типов оружия приведены на рис. 1.
Несколько клинических случаев
1. Собака. 8 лет. Спастический паралич тазовых конечностей с отсутствием глубокой болевой чувствительности (фото 1).Слепое ранение позвоночного канала пулей от пневматического оружия калибра 5,5 мм. На рентгенограмме определяется тень деформированной металлической пули в проекции дужки 7-го грудного позвонка. На компьютерной томографии определяется металлическая пуля в позвоночном канале, характерные артефакты от металлического тела. Повреждения костей нет, пуля проникла в позвоночный канал через фораминальное отверстие.
Эвтаназия. Вскрытие. Раневой канал спавшийся, с небольшим количеством крови. Ламинэктомия. Небольшая гематома в области фораминального отверстия. Разрыв твердой спинномозговой оболочки. Пуля и частицы шерсти под твердой оболочкой. Миеломаляция в зоне ранения.
2. Собака. Слепое пулевое ранение области угла нижней челюсти справа (фото 2).
Округлое отверстие в коже. Голова наклонена вправо. Вестибулярный синдром. На рентгенограмме определяются множественные частицы металла.
При томографии выявлены множественные частицы металла по ходу раневого канала. Перелом правой суставной ветви и правого мыщелка нижней челюсти. Сильный отек с сужением просвета носоглотки. Перелом правой крыловидной кости. Жидкость в правой барабанной полости. Небольшое количество свободного газа в межфасциальных пространствах шеи и средостении.
3. Собака, 4-5 лет. Вялый паралич тазовых конечностей. Круглое отверстие на коже поясницы справа (фото 3).
Рентгенография: выявлены множественные частицы металла. Компьютерная томография: металлические частицы по ходу раневого канала в мышцах поясницы и спинном мозге; переломы дужки L3 слева и справа, без смещения позвонков и сужения просвета позвоночного канала.
Гемиламинэктомия L3-L4; обширный дефект твердой спинномозговой оболочки; обширная гематома в просвете позвоночного канала на уровне L3-L4. На всем протяжении L3-L4 спинной мозг утрачен.
4. Собака. Ранение травматической резиновой пулей с металлическим сердечником (фото 4). Это пуля боеприпаса 18×45, использующегося в бесствольных травматических пистолетах «Кордон» и «Шаман» производства компании «А+А».
Слепое ранение плеча. Перелом плечевой кости, большое количество осколков. На рентгенограмме определяется тень травматической резиновой пули с металлическим сердечником в мягких тканях плеча, проксимальнее зоны перелома. Сильный отек.
Литература:
1. Федеральный закон «Об оружии», N 150-ФЗ от 13.12.1996.2. Попов В. Л., Шигеев В. Б., Кузнецов Л. Е. Судебно-медицинская баллистика. – М., «Гиппократ», 2002.
3. Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия. Учебник. СПб, «Фолиант», 2004.
4. Озерецковский Л. Б., Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В. Раневая баллистика. СПб, Издательство журнала «Калашников», 2006.
5. Авдеев А. И. Характер поражения из пневматического оружия биологических и небиологических объектов. Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития. Материалы науч.-практ. конф., посв. 50-летию МКО БСМЭ Моск. обл., Москва, 2013.
6. Озерецковский Л., Гребнев Д., Головко К., Альтов Д. Травматический диагноз. Журнал «Калашников» №8, 2009.
7. Morgan J. P., Wolvekamp P. Atlas of Radiology of the Traumatized Dog and Cat. The Case-Based Approach. Second Edition. Schlütersche, 2004.
8. Les R. Folio. Combat Radiology. Diagnostic Imaging of Blast and Ballistic Injuries. Springer, 2010.
Рубрика: Визуальная диагностика
Поверхностное опаление текстильных тканей отмечалось на расстояниях выстрела до 10 см.
Порошинки наблюдались при выстрелах до 200 см. Поначалу они располагались поблизости от краев входной раны, а по мере удаления мишени рассеивались на большей площади. Металлы выстрела (преимущественно медь) выявлялись на расстояниях до 300 см. На коротких расстояниях металлизация носила сплошной характер, на предельных расстояниях - вид отдельных точек.
Полиэтиленовый направляющий наконечник почти всегда разрушался сразу после вылета из канала ствола, и его осколки оказывали локальное поражающее, преимущественно поверхностное, механическое действие. Сохраняющий целость наконечник был способен причинить глубокие повреждения мягких тканей на расстоянии 2-3 см. При использовании патронов с пыжами последние вызывали образование неглубоких ран, не проникающих за пределы подкожной жировой клетчатки.
Следует подчеркнуть, что приведенные опыты А.П. Цыкунова были проделаны с СМП марки ЗМ с патронами только типа В5. Вполне естественно, использование иных образцов СМП и патронов иной мощности приведут к возникновению иной морфологии повреждении, иному действию продуктов выстрела. Поэтому приведенные данные могут быть дополнены опубликованными случаями из экспертной практики.
Как свидетельствует практика, многие происшествия связаны с поражением дюбелями, рикошетировавшими от прочных преград. Хотя взаимодействие с преградой и снижает кинетическую энергию дюбеля, оставшейся энергии оказывается достаточно для проникающих и даже сквозных ранений.
При расследовании происшествий, в ходе которых причинены повреждения из СМП, обязательно проводят криминалистическую или инженерно-техническую экспертизу исправности СМП и степени его соответствия техническим требованиям и документации. Данные этих исследований должны учитывать судебные медики, которые решают в качестве основных следующие задачи: установление групповых признаков, свойственных повреждениям, причиненным выстрелами из СМП, реконструкция условий причинения повреждения (направление и расстояние выстрела, свойства примененного снаряда-дюбеля, взаимное положение пострадавшего и СМП в момент причинения повреждения и др.).
Дюбель, извлеченный из тела при слепом ранении сохранен. Криминалистическим исследованием могут быть не только доказаны вид, тип и партия примененного патрона, но и идентифицирован конкретный экземпляр примененного СМП.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЗ ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
Как подчеркивалось в гл. 1. пневматическое оружие, внешне похожее на огнестрельное, таковым, в сущности, не является, так как для выбрасывания снаряда в нем используется не энергия пороховых газов, а энергия сжатого воздуха. Вместе с тем снаряжение пневматического оружия небольшими пулями, способными приобретать при выстреле начальную скорость от 140 до 170 м/с и, следовательно, определенную поражающую энергию, достаточную для получения даже смертельного пулевого ранения, дает основание рассматривать образующиеся повреждения в изданиях, посвященных огнестрельной травме, прежде всего потому, что их приходится дифференцировать от истинно огнестрельных ран.
Для стрельбы из пневматических винтовок используются свинцовые, стальные и керамические пули калибра 4,5 мм. Свинцовые пули делятся на расширительные и сплошные. Общим в конструкции расширительных пуль является наличие полости или углубления в корпусе. При выстреле струя воздуха, проникая в такую полость, расширяет корпус пули и вызывает более плотное его прилегание к поверхности канала ствола, чем достигается правильное движение пули по нарезам ствола и уменьшается потеря воздуха. Сплошные пули с монолитным корпусом не имеют углублений, поясков и других конструктивных особенностей. В качестве пули могут быть использованы свинцовые шарики (обычно дробь № 2 и № 4), а также пули, изготовляемые самодельным или кустарным способом из свинца или его сплавов.
Как следует из экспериментальных данных, пули, выстреленные из пневматической винтовки с малой изношенностью ствола, обладают наибольшей пробивной способностью при дистанции выстрела до 5 м. а из сильноизношенных - до 1 м. Повреждения на объектах характеризуются следующими основными признаками: входное отверстие имеет втянутые края с выраженным пояском обтирания, пробоины имеют форму усеченного конуса, широким основанием обращенного в сторону выходного отверстия. В эластичных объектах пробоины имеют шелевидную или неправильно-круглую форму за счет образования дефекта ткани.
По данным В.Б.Живковича (1961), при выстрелах с расстояния 3-5 м в большинстве случаев образуются слепые ранения мягких тканей, реже пули отскакивают, оставляя на коже ссадины, или проникают в полости, повреждая плоские кости, в том числе кости черепа взрослого человека. Входные отверстия имеют круглую форму, дефект ткани диаметром до 4 мм, вокруг отверстия наблюдается четкий замкнутый поясок осаднения шириной до 1,5 мм, а по периферическому краю его - ровный, но не всегда полный поясок обтирания. Выявляемый с помощью метода цветных отпечатков небольшой участок отложения свинца и отсутствие других признаков выстрела (копоть, порох), независимо от дистанции выстрела, позволяют различить повреждения из пневматической винтовки от повреждений из огнестрельного малокалиберного оружия [Мовшович А.А., 1972].
При рентгенологическом исследовании в области входного отверстия видны неправильно расположенные довольно крупные частицы свинца, а при исследовании под лучами ртутно-кварцевой лампы с применением фильтра Вуда вокруг входного отверстия на коже возникает голубая флюоресценция масляного кольца.
Выходные отверстия, наблюдавшиеся крайне редко, так же как и при обычных огнестрельных повреждениях, несколько больше диаметра пули с неровными разлохмаченными краями. Г.В.Мережко и Ю.А.Карнасевич (1991) выполнили экспериментальную работу по изучению повреждений биологических объектов и их небиологических имитаторов после поражения выстрелами из пневматических винтовок.